Oświadczenie lekarza szczepiącego

Ja …………………… oświadczam, że szczepionka (nazwa, producent, nr serii) …………………………………….. przeciwko ………………….. , którą zaaplikowałem/am (imię i nazwisko ) …………………………………. dnia ………. w (przychodnia, szpital) …………………………………. jest szczepionką w pełni bezpieczną dla życia i zdrowia . Zapewniam, że po zaszczepieniu nie wystąpi choroba, przeciwko której szczepionka została przygotowana i wykonano szczepienie oraz nie wystąpią żadne inne powikłania bezpośrednie* czy zgon.

Oświadczam, że jako lekarz jestem zaznajomiony/a z ustawą o niekorzystnym wpływie szczepień (Dz.Ust.Nr 241 poz.2097 – ‘Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 23.12.2002 r. w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych). W wypadku wystąpienia jakichkolwiek fizycznych lub psychicznych powikłań poszczepiennych i ich następstw jako osoba odpowiedzialna za zaszczepienie zobowiązuję się zapłacić stosowne odszkodowanie w wysokości ……………………………..zł (jako koszty leczenia, rehabilitacji i opieki) w stosunku do ofiary lub jego rodziców/opiekunów prawnych jeśli w wyniku tej szczepionki dozna urazów czy upośledzenia.

Niniejsze oświadczenie stanowi również podstawę do dochodzenia pośrednich odszkodowań od firm czy instytucji mogących być powiązanych z tą sprawą na drodze sądowej w oparciu o stosowne przepisy prawa polskiego lub dekretów prawnych Unii Europejskiej.
……………………………………… …… ………………………………….
miejscowość dnia
……………………………………… ……….. ……………………………….
podpis lekarza w pełnym brzmieniu pieczątka lekarza

* zapalenia, porażenia lub inne uszkodzenia mózgu (np. autyzm); uszkodzenia nerek; zapalenia wątroby; objawy neurologiczne takich jak encefalopatia, zespół nieustannego płaczu (krzyku), drgawki, zespół hyperaktywno-hypotensyjny; przewlekłe zapalenie stawów; plamica małopłytkowa; poszczepienne porażenne poliomyelitis; nowotwory.
 

Komentarz ze strony http://www.zyciepw.pl/jan-pietrzak-poltuskalia#comment-78821

http://grypa666.wordpress.com/2009/11/28/blogowicze-pisza