Balansujemy na krawędzi - CZD

3 grudnia 2012 http://www.naszdziennik.pl/polska-kraj/16848,balansujemy-na-krawedzi.html

Z dr. Jackiem Gralińskim, zastępcą dyrektora ds. klinicznych Centrum Zdrowia Dziecka, rozmawia Anna Ambroziak

Przed kilkoma dniami w Centrum przeprowadzono pierwszą tego typu w Polsce operację wyszczepienia wspomagania lewej komory z pozostawieniem własnego serca u dziecka. Jak czuje się 4-letnia Lenka?

- Lenka czuje się dobrze i wraca do zdrowia. Lekarze wykonali fantastyczną pracę, unikatową w skali światowej kardiochirurgii. Mam szczerą nadzieję, że wszystko dobrze się skończy. Ważne jest także to, że mama Lenki jest ciągle przy niej. Gdyby nie finansowanie takiego świadczenia przez Ministerstwo Zdrowia, wszystko potoczyłoby się zupełnie inaczej, w złą stronę. Tak więc cieszmy się!

Na początku stycznia przyszłego roku mają się zakończyć prace zespołu ekspertów powołanego przez ministra Bartosza Arłukowicza. Co ten zespół ma osiągnąć?

- Celem tego zespołu jest znalezienie odpowiedzi na pytanie, gdzie jesteśmy i dokąd zmierzamy. I co mamy zrobić, by poprawić sytuację Centrum Zdrowia Dziecka. Centrum jest wysokospecjalistyczną i wieloprofilową placówką pediatryczną, o najwyższym poziomie referencyjności. Przyjmujemy pacjentów z całej Polski. Ponad 40 proc. z nich przybywa do nas spoza województwa mazowieckiego. Dla wielu przybycie do CZD jest ostatnią deską ratunku. Ta specyfika wymaga nie tylko reorganizacji wewnątrz placówki, którą podejmujemy, ale także działania z zewnątrz.

Czyli wsparcia resortu. Otrzymacie je?

- Nie wiem, choć bardzo na to liczymy. Dług jest ogromny. Na pewno musi się zmienić wycena świadczeń pediatrycznych.[podkr. MD]

Prezes NFZ Agnieszka Pachciarz taką deklarację złożyła. W piątek rozmawiała z szefostwem placówek pediatrycznych. Będą tego wymierne efekty?

- Mamy nadzieję, że to poprowadzi nas w dobrym kierunku. Że ta dyskusja, która się wywiązała, pozwoli nam odpowiedzieć na pytanie, gdzie ta wycena powinna być lepsza. Z inicjatywy pani prezes Agnieszki Pachciarz odbyło się spotkanie w centrali NFZ na temat finansowania wysokospecjalistycznej pediatrii w Polsce. Jego uczestnikami byli przedstawiciele wysokospecjalistycznych szpitali pediatrycznych, które mają poważne problemy ze swoim zadłużeniem. Wyniki prac zobaczymy na początku 2013 r., po zakończeniu prac zespołów roboczych. Czas oczekiwania na to rozwiązanie będzie dla nas bardzo, bardzo trudny.

Czy na tego typu negocjacje nie było już za późno? W grudniu powinny być już podpisane wszystkie kontrakty z Funduszem.

- Wycena świadczeń decyzją prezesa NFZ i przy wsparciu ministra zdrowia może się zmienić nawet w trakcie roku 2013. Dobrze by było mieć lepszą wycenę wcześniej. To jest jednak, jak widać, niemożliwe. Pediatria obejmuje bardzo szeroki zakres świadczeń. Prócz typowych, pediatrycznymi są choćby pacjenci z oddziału immunologicznego, jak również ci, którzy leczą się na tzw. choroby metaboliczne. Zależnie od tego, jaka jest to dziedzina, poziom niedofinansowania jest różny w zależności od kliniki - od 60 procent pediatrii ogólnej nawet do ponad 200 procent. Tak jest na przykład z kardiochirurgią, która w części jest finansowana przez Ministerstwo Zdrowia, a w części przez NFZ. Za każdym razem potrzebna jest analiza rzeczywistych kosztów oraz branie pod uwagę wynagrodzenia personelu. Jeżeli jednak weźmiemy pod uwagę wszystko, on block - to jest to na poziomie od 17 do 20 procent niedofinansowania, na które cierpią dziś wysokospecjalistyczne placówki pediatryczne.

Cały problem leży w JGP, więc bez zmian systemowych raczej ani rusz.

- System został tak skonstruowany, że za usługi medyczne płaci się stawkami ryczałtowymi o nazwie jednorodne grupy pacjentów. I tego systemu się nie zmieni. To jest dobre, sprawdzone rozwiązanie na świecie. Natomiast poszczególne jednorodne grupy pacjentów, czyli ta minimalna stawka ryczałtowa za świadczenie, powinna odpowiadać rzeczywiście ponoszonym kosztom. Jeżeli otrzymalibyśmy wycenę związaną z kosztami, jakie ponosimy, adekwatnie do naszej pozycji w systemie ochrony zdrowia, to problem zostałby rozwiązany. W moim odczuciu nie ma więc potrzeby wywracać całego systemu, tylko należy doprecyzować wycenę. Dług Centrum Zdrowia Dziecka jest ogromny.

Bagatela - 200 milionów złotych.

- Nawet gdy uzyskamy wycenę adekwatną do ponoszonych kosztów, to spłacenie tego długu rozłożyłoby się na dekady. To jest oczywiście możliwe, takie projekty są realizowane na świecie. Ale byłoby prościej, łatwiej, gdyby z nas ten dług zdjęto. Z drugiej strony oczekiwanie tego w obecnej sytuacji finansowej kraju jest naiwnością. Nie ma takich pieniędzy w budżecie.

To zły prognostyk dla dalszego funkcjonowania placówki.

- Z długiem można żyć. To tak samo, kiedy ma się kredyt na mieszkanie - to jest przecież także dług. Ale to nie znaczy, że się tego kredytu nie spłaca. Problem pojawia się wtedy, gdy tego kredytu nie można spłacić. I my właśnie jesteśmy w takiej sytuacji. Należy ją jak najszybciej zmienić, by spłacać zobowiązania na bieżąco. Dlatego dążymy do tego, by móc ten kredyt spłacać. I tu konieczne są działania, które mają zrestrukturyzować, obniżyć nasze koszty, a z drugiej strony trzeba urealnić wycenę świadczeń. Doprowadzi to do tego, że będziemy mogli spłacać nasze długi. Wtedy z takim długiem można żyć.

Jak długo szpital może zaciskać pasa?

- To nie ma już większego znaczenia, to może trwać długo, niemal bez ograniczeń w czasie. Ważne jest, by mieć możliwość bieżącego spłacania tego długu.

Ale żeby tak było, trzeba mieć stałe przychody.

- Dlatego dążymy do tego, by wycena świadczeń przez NFZ była odpowiednio wyższa, adekwatna do kosztów, jakie ponosimy, a jednocześnie pilnujemy naszych kosztów.

Będą kolejne zwolnienia w Centrum?

- Jest to możliwe. Zwracamy szczególną uwagę na redukcję w tych obszarach, które nie są najistotniejsze dla pracy Centrum Zdrowia Dziecka. Zwolnienia już są - w ciągu ostatnich kilku miesięcy rozstaliśmy się z grupą około dwudziestu osób, rozwiązując umowy o pracę i nie przedłużając umów czasowych. Nie są to w żadnym przypadku zwolnienia grupowe. Każdy przypadek jest bardzo uważnie analizowany, bierzemy pod uwagę pracę, zadania, jakie wykonują nasi pracownicy. Uwzględniamy też oczywiście kwestię funkcjonowania naszej placówki. Nie mogą na tym cierpieć nasi pacjenci.

Możliwości działań oszczędnościowych w ramach wysokospecjalistycznych szpitali pediatrycznych są jednak raczej znikome.

- Zwracamy szczególną uwagę na ciągłość pracy Centrum i na pewność opieki dla naszych pacjentów. Oczywiście wiele jest do zrobienia i trudno mieć pewność, że wszystko jest w porządku, natomiast nie notuję ograniczeń, gdy udzielenie pilnej pomocy jest niezbędne.

Na jednym z posiedzeń sejmowej Komisji Zdrowia wiceminister Sławomir Neumann zapewniał, że podniesienie o 20 proc. wyceny procedur medycznych realizowanych w instytutach medycznych kosztowałoby ok. 1,4 mld złotych.

- Dla Centrum Zdrowia Dziecka to jest kwota rocznie około 40-50 mln złotych. Trudno jest mi się odnieść do kwoty 1,4 mld złotych. Być może jest to prawda.

O zadłużeniu Centrum mówi się stosunkowo od niedawna. Są już pewne sugestie, że kiedy placówką zarządzał dyrektor Maciej Piróg, sprawa była zamiatana pod dywan.

- Nigdy tak nie było. Dług Centrum Zdrowia Dziecka narastał od lat. Teraz osiągnął skalę zadłużenia, której nie jesteśmy w stanie obsługiwać.

Rozumiem, że sygnały o fatalnej kondycji finansowej placówki docierały do kolejnych ministrów zdrowia. Była jakaś reakcja?

- Od lat wielokrotnie informowaliśmy o tym ministrów zdrowia. Resort otrzymywał od nas systematyczne raporty, wiedział, jaka jest sytuacja Centrum Zdrowia Dziecka. Reakcji ze strony ministerstwa było wiele. Były one podporządkowane konkretnemu celowi - chodziło o analizę źródeł tych kłopotów. Muszę jednak przyznać, że w ostatnim okresie ze strony resortu nastąpiło gwałtowne przyspieszenie - widzimy, że pan minister Arłukowicz postanowił się tym problemem zająć. Tak by Centrum Zdrowia Dziecka mogło leczyć najlepiej, jak potrafi. I by nie straciło swojej roli w systemie.

Ależ to przecież właśnie minister Arłukowicz twierdził, że dług CZD jest generowany przez złe zarządzanie.

- To jest zawsze argument, z którym trudno jest dyskutować. W każdym urzędzie, w każdej instytucji, w każdym przedsiębiorstwie można podjąć działania, które ograniczą koszty. Czy to jest jedyne wyjaśnienie sytuacji, w jakiej znalazło się Centrum Zdrowia Dziecka? Naszym zdaniem - nie. Zła kondycja finansowa to nie jest tylko nasz problem, to także problem innych wysokospecjalistycznych szpitali pediatrycznych. A dowodem na to jest deklaracja pana ministra, który oświadczył, że zamierza zająć się pediatrią wysokospecjalistyczną w Polsce, że wycena świadczeń jest nieadekwatna do jakości ich udzielania i że trzeba tę wycenę zmienić. Te publiczne wypowiedzi pana ministra oraz pani prezes Agnieszki Pachciarz dowodzą, że te świadczenia są wycenione zbyt nisko. Musimy sobie odpowiedzieć na pytanie, czy chcemy, by Centrum Zdrowia Dziecka działało, czy chcemy, żeby pacjenci, którzy nie mają żadnej szansy na powrót do zdrowia, tę szansę dostali. Czy chcemy, by pacjenci wyjeżdżali za granicę i tam szukali ratunku, czy też chcemy, by byli leczeni w Polsce? Odpowiedź na to pytanie jest odpowiedzią systemową. Póki nikt nie kwestionuje roli, jaką pełni Centrum Zdrowia Dziecka, trzeba tylko znaleźć sposób, jak pogodzić ze sobą dwie skrajności - słabość finansową państwa, a z drugiej strony oczekiwanie zwykłych ludzi, którzy chcą, by to państwo dało im poczucie bezpieczeństwa.

Czy placówka liczy się z możliwością zaciągnięcia kredytów w parabankach? Szpital wykonał już ponad limit operacje za 9 mln złotych.

- Centrum Zdrowia Dziecka potrzebuje wielomilionowego kredytu na dobrych warunkach finansowych. Instytucje finansowe, o których pani mówi, oferują swoje usługi bardzo drogo. Dla nas za drogo, stąd poszukujemy innych rozwiązań. Natomiast trzeba przyznać, że w przeciwieństwie do banków uzyskanie kredytu w tych instytucjach jest łatwiejsze, często tylko tutaj możliwe. [!!! md]

Dziękuję za rozmowę.

Anna Ambroziak