Mitologia pewnej probówki

Błażej Kmieciak 2013-07-11 pch24

W marcu minister zdrowia Bartosz Arłukowicz przedstawił mediom założenia Programu leczenia niepłodności metodą In vitro, którego realizacja zaplanowana jest na lata 2013-2016. Kilkanaście stron resortowego dokumentu zawiera informacje dokładnie prezentujące założenia projektu, którego rezultatem będzie wprowadzenie na terenie naszego kraju dotąd nieuregulowanej ustawowo metody wspomaganego rozrodu. Przyjrzyjmy się zatem, co ministerstwo proponuje we wspomnianym programie, gdyż to on stanowi podstawę działań prowadzonych przez kliniki in vitro od początku lipca. 

 Co napisano?

Dokument składa się z kilku głównych elementów. Po pierwsze, zamieszczono w nim pewne socjologiczne uwagi wprowadzające w problem niepłodności. Po drugie, ukazano charakterystykę biotechnologiczną proponowanej w programie procedury in vitro. Z kolei trzeci fragment tekstu ukazuje niezwykle ważną informację w postaci kosztorysu poszczególnych elementów składających się na program, a także informację mówiącą o skonstruowaniu w Polsce nowych procedur rejestracyjnych oraz kontrolnych odnoszących się do zapłodnienia pozaustrojowego.

 W pierwszej części ministerialni urzędnicy zwracają uwagę, iż wszelkie dane statystyczne bezspornie informują o postępującym w świecie problemie niepłodności. Zwrócono przy tej okazji uwagę, iż przywołane zjawisko w konsekwencji prowadzić może do pojawienia się problemów natury psychicznej (depresja), wpływać może również na wzrost zaburzeń relacji społecznych oraz rodzinnych. W dokumencie ukazano epidemiologiczną charakterystykę przyczyn niepłodności zarówno żeńskiej, jak i męskiej. Wskazano, że zdaniem ekspertów problem ten dotyczyć może w Polsce ok. 15 tyś par. W dalszej części podkreślono, że Program – Leczenia Niepłodności zostaje w Polsce wprowadzony na mocy uprawnienia ministra zdrowia, zezwalającego mu na podjęcie wspomnianych działań w oparciu o zapisy art. 48 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Nie przesądzając teraz, czy rzeczywiście wspomniany przepis jest wystarczająca podstawą prawną do uruchomienia opisywanego programu, idźmy do kolejnej, biotechnologiczno-prawnej warstwy programu. Zwrócono w niej uwagę, iż omawiane działania refundacyjne będą dostępne dla kobiet, które nie ukończyły 40. roku życia. W dokumencie przedstawiono, że procedura składać się będzie z części klinicznej oraz biotechnologicznej. Tym samym w pierwszym rzędzie podjęte zostaną takie działania, jak: przeprowadzenie badań zmierzających do wyboru jak najlepszej dla danej pacjentki metody stymulacji jajeczkowania. Finansowane będą tutaj konieczne badania laboratoryjne oraz ewentualne badania dodatkowe. Przywołana powyżej część biotechnologiczna, to jak czytamy: pobranie komórki jajowej, zapłodnienie pozaustrojowe, hodowla zarodków, transfer zarodków do macicy oraz przechowywanie zarodków . Działania te będą finansowane z programu, na który w ciągu trzech lat przeznaczone zostanie z budżetu państwa 247 199 500 zł.

 Cenne jest bez wątpienia przedstawienie w ministerialnym materiale krótkiej charakterystyki całej procedury zapłodnienia pozaustrojowego, łącznie z ukazaniem postępujących po sobie elementów zapłodnienia oraz różnych, obecnie stosowanych technik. Kluczową informacją jaką odnaleźć możemy w omawianej części odnosi się do wskazań oraz przeciwwskazań, a w zasadzie czynników wykluczających udział w programie. W tym miejscu dowiedzieć się można, że podobne wsparcie finansowe uzyskać może jedynie para, u której na podstawie dokumentacji medycznej stwierdzono niepłodność, bezskutecznie leczoną zgodnie ze standardami od min. 12 miesięcy. Szczegółowo ukazano niepokojące, kliniczne czynniki żeńskie (np. trwałe uszkodzenia jajnika) oraz męskie (zdiagnozowana nieprawidłowa gęstość plemników). Co ciekawe wskazaniem do zastosowania procedury in vitro jest również przypuszczenie, iż w najbliższym czasie u danej pary może dojść do utraty płodności z powodu np. zaplanowanej terapii onkologicznej.

 Wreszcie, w finalnej części dokumentu odnajdziemy skonstruowany przez ministerstwo kosztorys odnoszący się do poszczególnych elementów procedury medycznej, informację o powołaniu Rady Programowej mającej czuwać nad merytorycznym zapleczem programu oraz jego ewaluacją oraz wymogi formalne jakie spełniać muszą podmioty przystępujące do konkursu ofert na świadczenie usług medycznych w postaci zapłodnienia pozaustrojowego. Zapowiedziano również utworzenie nowego rejestru, w którym znajdować się będą, jak zapewniono, chronione informacje odnoszące się nie tylko do realizatora świadczenia, ale również: danych pacjenta, spełniania przez niego kryteriów włączenia lub wykluczenia z programu, informacji dotyczących leczenia, danych odnoszących się do liczby uzyskanych gamet oraz zarodków itd.

 Socjologia probówki

Postawmy jednak pytanie bardziej podstawowe, bo dotyczące samego wspomnianego programu. Czy w ogóle można in vitro uznać za metodę leczenia bezpłodności? Współcześnie dość powszechnie używa się pojęcia „leczenie” w stosunku do in vitro, jednak jeszcze trzydzieści lat temu tak nie czyniono. Owszem, pojawiały się takie sformułowania, jak: metoda wspomaganej prokreacji, lub wspomaganego rozrodu. Popularne było określenie, sztuczne zapotnienie. Trudno uznać, iż określenia te informują o „jakiejś nieprawdzie”. In vitro, prowadzić może do pojawienia się ciąży, tym samym wspomaga rozród, ale jednocześnie jest metodą, której nie można określić mianem naturalnej, stąd też zrozumiałym jest używanie określenia sztuczna. Tym samym, gdyby chcieć w tytule programu pozostawić słowo „leczenie”, można byłoby próbować określić nazwą: Program leczenia braku ciąży. Problem polega na tym, że „brak ciąży” trudno uznać za stan chorobowy. Najbardziej adekwatna nazwą byłoby zatem uznanie go za „program wywołania ciąży”. W samym ministerialnym opracowaniu znajdziemy, co najmniej dwa miejsca, w których wymienia się chorobowe przyczyny wystąpienia niepłodności. Tym samym niepłodność nie jest sama w sobie chorobą, in vitro jej nie wyleczy, ale spowoduje, iż jeden z symptomów choroby zostanie ominięty. Jeden z praktyków programu in vitro prof. Maciej Krupisz, dodaje, że „Przy pomocy in vitro nie leczymy przyczyn niepłodności, ale je omijamy, a w pewnych przypadkach nawet utrwalamy. Jest np. prawdopodobne- podkreśla Krupisz-  że chłopcy poczęci metodą In vitro, z powodu słabej jakości nasienia ojca (zwłaszcza jeśli przyczyną są wady genetyczne związane z chromosomem Y) będą mieli w przyszłości te same kłopoty. I to są fakty, nie ma się co na nie obrażać.” Oczywiście cukrzycy, czy też schizofrenii też często się nie wyleczy jedynie insuliną, czy też środkiem przeciwpsychotycznym. Wspomniane choroby mają postać przewlekłą. Farmakoterapia w tym ujęciu jednak pomaga danej osobie funkcjonować, podejmować aktywność społeczną, która jest możliwa dzięki opanowaniu licznych, często złożonych objawów, o których pacjent wie, że mogą powrócić. W in vitro, procedura skupia się na braku ciąży. Celem jest uzyskanie ciąży, a nie wyleczenie niepłodności.   

 Z całą pewności twórcy programu mają rację pisząc, iż brak posiadania wymarzonego potomstwa skutkować może pojawieniem się lęku, cierpienia, frustracji, zaburzeń relacji interpersonalnych w tym rodzinnych. Jest jednak również druga strona medalu. Trud jakim jest udział w programie In vitro, konieczność oddawania nasienia, uczestnictwo kobiety w stymulacji hormonalnej, rozczarowanie brakiem sukcesu prowadzić może do podobnych skutków. Zjawisko to ukazał w jednej ze swoich książek Robin Cook. Na kartach powieści „Oznaki życia” z 1990r. w wielu miejscach zauważyć możemy, że pragnienie zostania rodzicem bardzo często w trakcie procedury miesza się z uczuciem: złości, bólu, lęku, frustracji oraz upokorzenia. Pozostając jeszcze chwile w społecznym spojrzeniu na zaprezentowany w dokumencie problem, warto zwrócić uwagę, że odnaleźć w nim można pewną sprzeczność. Z jednej strony autorzy słusznie dostrzegają, że największa płodność występuje u kobiety w okresie od 20. do 25. r. ż. Zaznacza się także, że program przeznaczony jest dla kobiet do 40. r.ż., a podejmując się procedury In vitro wobec kobiet powyżej 35. r. ż. uzasadnionym jest implantowanie nie jednego, ale dwóch zarodków, co ma zwiększyć prawdopodobieństwo sukcesu. Problem w tym miejscu jest jednak taki, iż zmieniający się obraz społeczeństwa doprowadził nie tylko do tego, że związki małżeńskie zawierane są coraz częściej w okolicach 30. r. ż. Choć ciąże pozamałżeńskie nie są w dzisiejszych czasach niczym nadzwyczajnym, to jednak, w sposób zaplanowany pojawiają się również po osiągnięciu przez małżonków trzeciej dekady życia. Jak zauważa Cherrill Hicks z redakcji medycznej Daily Telegraph: „W Wielkiej Brytanii około jednej trzeciej korzystających z tej metody pacjentek ma powyżej 35 lat”.  Tym samym wiec program ten z góry posiadać będzie grupę docelową, która z racji kliniczno- demograficznej znajduje się w nienajlepszej pozycji wyjściowej.

 Pozostając jeszcze chwilę przy temacie skuteczności, autorzy programu zakładają, że istniejąca szansa reprodukcyjnej pomocy udzielonej ok. 15 tys. par pomóc może w coraz poważniejszej zapaści demograficznej jaką obserwujemy w Polsce. Zdaniem dra Macieja Baranteczewicza „…jeżeli 15 tys. par rocznie ma być poddanych zabiegowi In vitro, to może urodzić się, optymistycznie oceniając, ok. 3 tys. dzieci, co wobec 400 tys., które rodzą się w jednym roku, stanowi mniej niż jeden procent”. Najnowsze dane Głównego Urzędu Statystycznego za rok 2012r. w odniesieniu do żywych urodzeń wskazują, iż w Polsce na świat przyszło we wspomnianym okresie niespełna 390 tys. dzieci. Popadając w nieco większy optymizm niż cytowany powyżej ginekolog, zakładając, iż skuteczność metody istotnie wyniesie 30 proc. mamy wówczas sytuację, w której to na świat metodą in vitro przyjdzie ok. 5tys. dzieci, czyli, nieco ponad jeden procent populacji osób nowonarodzonych. Każde z owych pociech będzie zapewne spełnieniem marzeń rodziców, nie wpłynie to jednak na zmianę polskiej sytuacji demograficznej.

 Burza hormonów  z wyładowaniami

Słowo „burza” w kontekście zagadnienia ludzkiej prokreacji, dość często odnoszone jest do tzw. „burzy hormonów”. Owe ‘hormony’ jak wiemy w procedurze in vitro odgrywają kluczową rolę w procesie stymulacji, dzięki której pozyskuje się gamety żeńskie. Problem jednak w tym, że czytając dokładne wyliczenie kosztów poszczególnych procedur nie znajdujemy w nim informacji o refundacji środków hormonalnych niezbędnych do przeprowadzenia wspomnianej stymulacji, Analiza kosztorysów zamieszczonych na stronach poszczególnych klinik In vitro wskazuje, że także w „komercyjnej wersji programu”, jak zaznacza Joanna Rokicka z portalu Gazeta.pl „Leków nie wlicza się w cenę”. Wspomniana redaktorka przywołuje ponadto opinie wyrażone na forum Gazety Wyborczej jednoznacznie pokazujące, jak istotnym wydatkiem jest korzystanie ze środków farmakologicznych w trakcie  in vitro. Czytamy np.,: „Będę brała marvelon a w styczniu jadę na wizytę. Tam dostanę receptę na leki - to około 3-4 tysiące)”. Sama Rokicka dodaje: Sprawdziliśmy przykładowe ceny w oficjalnym cenniku zamieszczonym na stronie internetowej kliniki specjalizującej się w sztucznym zapłodnieniu, która ma oddziały w kilku miastach Polski (…) W cenę nie są wliczone lekarstwa, które pacjentka musi nabyć we własnym zakresie i nie są to kwoty bagatelne. Nasza analiza potwierdza wspomniane obserwacje, np.: jedna z klinik  proponuje program All Inclusive, zawierający nielimitowany pakiet leków do stymulacji (koszt 12,900zł) . Program standardowy z kolei, bez uwzględnienia leków kosztuje 5650 zł. Brak jest tutaj kosztorysu odnoszącego się do preparatów hormonalnych. Informacji takich nie znajdziemy również w kolejnej klinice. Z kolei w jednym z ośrodków leczenia niepłodności z Białegostoku, przy pojęciu „stymulacja” odnajdujemy sformułowanie - w zależności od potrzeb. Oczywistym jest w tym kontekście, iż trudno z góry ustalić, ile leków będzie konieczne do zaaplikowania kobiecie w trakcie procedury. in vitro, jak kilkakrotnie podkreślono w projekcie ma być zabiegiem o zindywidualizowanym charakterze. Uczciwie stawiając jednak sprawę należy zaznaczyć, że program ten nie będzie w pełni darmowy.

  Biotechnologiczne spojrzenie na omawiany dokument nie może pominąć refleksji dotyczącej proponowanych w programie konkretnych procedur zapłodnienia pozaustrojowego. Po pierwsze w dokumencie kilkakrotnie zwrócono uwagę, że wobec pacjentek do 35 r. ż. sugeruje się implantację jednego zarodka. Powyższe zalecenie jest całkowicie zgodne z tendencjami jakie obserwujemy m. In. w angielskich propozycjach leczenia niepłodności. Zdaniem Janine Elson, wicedyrektorki londyńskiej kli­ni­ki le­cze­nia nie­płod­no­ści Brid­ge Cen­tre, istnieje koniczność ograniczenia ciąż mnogich powstałych w wyniku procedury In vitro. Wspomniany typ ciąż zgodnie z raportem opublikowanym na łamach „Bri­tish Journal of Obstetrics and Gyneacology" powodować może obserwowalny w latach 1984- 2007, istotny (niemal dwukrotny) wzrost odsetka dzieci rodzących się ze zdiagnozowanymi w okresie prenatalnych fizycznymi defektami. Wzrost liczny ciąż mnogich, zdaniem autorów raportu powiązany może być z rozpowszechnieniem się metod wspomaganego rozrodu. Co istotne jednak, w opinii dr Breidge Boyle, będącej współautorką ww. raportu przyczyna wystąpienia wad prenatalnych (zdaniem badaczki, nie tyle wad chromosomalnych, ile raczej defektów fizycznych np. układów krążenia lub pokarmowego) może być nie tyle ciąża mnoga, ile raczej sama technika zapłodnienia. W opinii Gedisa Grudzinskasa, emerytowanego profesora położnictwa Barts and Royal London Hospital zwiększone niebezpieczeństwo wystąpienia wad wrodzonych może być powiązane ze stosowaniem w procedurze In vitro techniki ICSI (ang. Intracytoplasmic sperm injection) polegającej na „wprowadzeniu jednego plemnika do komórki jajowej, zamiast umieszczania wielu plemników w jej pobliżu, jak w standardowej procedurze in vitro”. Zgodnie z wynikami badań opublikowanymi w maju 2012r. na łamach "New England Journal of Medicine", odnoszących się do populacji 300 tys. noworodków stwierdzono występowanie wad wrodzonych u 10% dzieci poczętych za pomocą procedury ICSI, przy jednoczesnym 6% wskaźniku odnoszącym się w tym kontekście do dzieci poczętych w sposób naturalny. Ciekawym jest, że wady wrodzone w przywołanym badaniu stwierdzono także u 6% dzieci poczętych przy użyciu standardowej procedury In vitro (komórka jajowa umieszczana jest w płytce hodowlanej w „obecności” ok. 100 000 plemników).

 Przechodząc na grunt polski warto zwrócić uwagę, że w programie dofinansowania metody In vitro wskazuje się, że badania międzynarodowe potwierdzają skuteczność i bezpieczeństwo omawianej metody. Jednocześnie jednak sugeruje się ICSI jako jedną z metod proponowanych parom, które zgłoszą się do programu, zwłaszcza w sytuacji wystąpienia problemu zdrowotnego po stronie mężczyzny. Także polscy badacze, jak prof. Alina Midro zwracają uwagę na niebezpieczeństwa wspomnianej metody: „Kiedy przy zapłodnieniu pozaustrojowym wpychamy plemnik do komórki jajowej, nie wiemy, czy jest ona dojrzała i przeprogramowana w zakresie tzw. procesów epigenetycznych, i tak dochodzi do zaburzeń”­ – zaznacza białostocka genetyczka.

 PP- prawne podsumowanie

Proponowany program, jak podkreślano, wprowadzany zostaje na podstawie ustawowych uprawnień ministra zdrowia. W ramach przedsięwzięcia tworzy się rejestr monitorujący istotne informacje kliniczne uczestników programu oraz Radę, która ma czuwać nad stroną merytoryczną omawianych działań. Istotne jest także, iż ośrodki przystępujące do ministerialnego konkursu będą musiały wykazać się spełnianiem standardów klinicznych zapewniających, jak wielokrotnie zaznaczał minister zdrowia bezpieczeństwo nie tylko pacjentki, ale i zarodka. Wprowadzenie w Polsce In vitro zdaniem ekspertów prawa konstytucyjnego posiada jednak wyraźne wady formalne. Profesorowie: Piotr Winczorek, Marek Chmaj oraz Andrzej Zoll jednym głosem zaznaczają, iż tak istotna kwestia, jak procedura zapłodnienia pozaustrojowego powinna być uregulowana ustawą ze względu na konstytucyjną ochronę ludzkiego życia, które polskie prawo chroni od chwili poczęcia. W tej perspektywie pojawia się również kontekst finansowy. Okazuje się bowiem, że z budżetu państwa w ciągu trzech lat wydanych zostanie ponad 200 mln. zł na procedurę, która u istotnej części Polaków budzi sprzeciw moralny.

 Efekt emocji

Z całą pewnością opisany program wzbudzać będzie w dalszym ciągu silne emocje. Warto przywołać refleksję Alonzo Harrisa, a więc postaci granej w filmie „Dzień próby” przez Denzela Washingtona. Wspomniany detektyw z wydziału narkotykowego zauważa, że światem żądzą dwa stany: śmiech i płacz. Karen Veness, rzeczniczka organizacji Infertility Network UK, sama będąc matką dziecka poczętego metodą In vitro, podkreśla, że świadomość  występowania niebezpieczeństwa w trakcie procedury In vitro dla kobiet starających się o poczęcie dziecka nie będzie miało najmniejszego znaczenia: Pragnienie posiadania własnego dziecka jest tak silne, że dla większości kobiet nie będzie to żadną przeszkodą- konkluduje Veness. Wiemy, że polska dyskusja dotycząca technik wspomaganego rozrodu wywołuje silne emocje. Analiza przedstawionego przez ministerstwo zdrowia dokumentu, istotne braki w realnej ocenie skutków wprowadzenia owej regulacji powoduje, iż warto zastanowić się jednak: czy prawo powinno być w Polsce tworzone… pod wpływem emocji?  

 Błażej Kmieciak